Cirurgias e internações negadas
Contestação da recusa nas vias administrativa e judicial, inclusive com pedido de urgência quando o adiamento representa risco demonstrado pelo seu médico.
01 Urgência fundamentada nos documentos.
A doença não espera o plano mudar de ideia.
Cirurgia marcada, medicamento caro, terapia interrompida: quando a negativa chega, o relógio não para. Existem instrumentos de urgência, e uma advogada que conduz esse caminho com técnica, começando pela leitura honesta dos seus documentos.
Sinara Martins · Advogada · OAB/MA n.º [INSERIR]Martins Advogados Associados · São Luís/MAPresencial e em todo o Brasil
Urgência, para o plano, é um protocolo. Para você, é a vida de alguém.
Estas são as horas que mais chegam ao escritório: cada uma com o seu tipo de pressa, e cada uma com um caminho jurídico possível:
- A véspera da cirurgia
- A autorização não sai, ou volta recusada em cima da hora, mesmo com o médico registrando urgência. A recusa precisa vir por escrito e fundamentada; a partir dela, há caminho administrativo e judicial.
- O mês do medicamento
- O remédio de alto custo é negado e a conta não fecha de jeito nenhum. A prescrição e a justificativa clínica do seu médico são a base para exigir o fornecimento.
- A sessão que não veio
- Terapias cortadas no meio do tratamento, limite de sessões, interrupção sem aviso. É quando o prejuízo ao paciente costuma ser maior, e é quando a continuidade do cuidado pode ser defendida.
- O boleto que mudou
- Reajuste sem critério claro, cobrança de procedimento que já era coberto, valores sem discriminação. Cobrança abusiva se contesta com o contrato e a regulação na mão.
Se a sua situação está em uma dessas horas, vale entender seus direitos antes de decidir o próximo passo. Me mande a negativa do jeito que ela estiver: print, áudio, protocolo anotado no papel. As decisões sobre o tratamento em si continuam com o seu médico; a minha parte é o caminho jurídico.
Onde eu atuo pelo seu tratamento
Sete frentes, sempre a partir dos seus documentos: a prescrição do seu médico, o contrato e a regulação da ANS.
Medicamentos de alto custo
Atuação para o fornecimento de medicamentos recusados pela operadora, com a prescrição e a justificativa clínica como base técnica do pedido.
02 Negativa, demora ou fracionamento.
Terapias e tratamentos em curso
Defesa da continuidade do cuidado: sessões limitadas, tratamento interrompido no meio, cobertura que muda sem aviso durante o acompanhamento.
03 Continuidade do tratamento.
Cobranças abusivas
Revisão de reajustes sem critério, cobranças fora do contrato e cláusulas que restringem o que foi contratado, com a regulação da ANS como régua.
04 Contrato, reajuste e revisão de cláusulas.
Reembolso recusado ou parcial
Análise do que o contrato prevê para atendimento fora da rede e do que a operadora efetivamente pagou, com os recibos e a tabela de reembolso como base do pedido.
05 Rede credenciada, fora da rede e valores pagos.
Home care e internação domiciliar
Quando o médico indica a continuidade do cuidado em casa e o plano recusa ou reduz o serviço, a prescrição e o relatório clínico sustentam o pedido de cobertura.
06 Alta com indicação de cuidado domiciliar.
Cancelamento e rescisão do plano
Cancelamento por atraso sem a notificação exigida, rescisão durante tratamento em curso ou perda do plano por mudança de emprego: cada situação tem regra própria e prazo para reagir.
07 Inadimplência, rescisão unilateral e demissão.
Atuar em Direito da Saúde é atuar por vidas. O que está em jogo nunca é só um contrato: é o tratamento de alguém.
Quem vai cuidar do seu caso
Sou advogada em São Luís e conduzo a área de Direito da Saúde do Martins Advogados Associados, escritório que formo há quatro anos com o advogado Sérgio Martins. Ele responde pelas frentes de Direito Ambiental e Tributário; eu, pelas pessoas em conflito com o plano de saúde.
Escolhi essa área porque é nela que o direito encosta na vida de forma mais direta. O escritório nasceu com três compromissos, técnica, transparência e acolhimento, e é assim que eu trabalho: leio os seus documentos com cuidado, explico cada etapa em português claro e você sabe, o tempo todo, onde o seu caso está.
Atendo presencialmente no escritório, em São Luís, e online para todo o Brasil.
Falar com a SinaraO que as famílias perguntam primeiro
Respostas diretas para as dúvidas que abrem a maioria das conversas:
A negativa foi só por telefone. Isso vale como prova?
Recusa verbal atrapalha qualquer discussão. Por isso o primeiro passo é pedir a negativa por escrito e guardar o número do protocolo. A operadora tem o dever de responder por escrito e de forma fundamentada. Enquanto isso, anote data, horário e o nome de quem atendeu: esse registro já ajuda. E você não precisa esperar o documento chegar para buscar orientação.
O que é uma liminar? Ela serve para o meu caso?
É uma decisão provisória que o juiz pode dar antes do julgamento final, justamente para situações em que esperar representa risco, como um tratamento que não pode ser adiado. Se ela cabe no seu caso, depende dos documentos: o relatório do seu médico é o que sustenta a urgência. Não dá para prometer quando uma decisão sai, mas dá para preparar o pedido de modo que a urgência fique demonstrada desde a primeira página.
O plano disse que o procedimento está "fora do rol da ANS". Acabou?
Não necessariamente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é uma referência, e a cobertura fora dele pode ser exigida quando se somam alguns requisitos: prescrição médica fundamentada, eficácia e segurança comprovadas com base científica, registro do tratamento na Anvisa, ausência de alternativa adequada no rol e ausência de negativa expressa ou de análise ainda pendente na ANS sobre a incorporação daquele tratamento. O Supremo Tribunal Federal fixou esses critérios como cumulativos; a prescrição sozinha não basta. É uma análise caso a caso, feita sobre o contrato, a prescrição e a regulação.
Como sei se o reajuste ou a cobrança do meu plano é abusiva?
Comparando o que está sendo cobrado com o que o contrato prevê e o que a regulação permite. Reajuste sem critério explicado, cobrança de procedimento que já era coberto e valores sem discriminação são os sinais mais comuns de abuso.
Moro fora de São Luís. Você atende meu caso?
Atendo. Boa parte do acompanhamento acontece por WhatsApp e e-mail, com envio digital de documentos. O escritório também atua em outras áreas (Direito Ambiental e Tributário, com o advogado Sérgio Martins), mas a área de Saúde, assunto desta página, fica comigo.
Você garante que eu vou conseguir o tratamento?
Não. E desconfie de quem garantir. O desfecho depende de provas, da parte contrária e da decisão do juiz. O que eu garanto é análise honesta dos seus documentos, informação clara e condução diligente de cada etapa do caso.
Quanto antes a negativa for lida, mais caminhos ela ainda tem.
Print da tela, áudio da atendente, protocolo anotado no papel ou o documento inteiro: me mande do jeito que estiver. Eu leio, digo o que os documentos sustentam e explico os caminhos possíveis, inclusive os urgentes.
Enviar minha negativa agoraConversa inicial para entender a sua situação, com sigilo e sem compromisso de contratação.
- A negativaprint, protocolo, e-mail ou áudio da operadora
- O pedido médicoprescrição, laudo ou relatório com a justificativa
- O seu planocarteirinha e, se tiver, o contrato ou o último boleto